BUHASDER Yazarın Tüm Yazıları
KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ HASTALIĞI
Seyit Ali BÜYÜKTUNA
GENEL BİLGİLER
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığı (KKKAH); kene kaynaklı, ateş, kanama ve karaciğer fonksiyon bozukluğu ile karakterize akut bir infeksiyon hastalığıdır.
Epidemiyoloji
Türkiye’ de ilk olarak 2002 yılında saptanan hastalık Tokat, Sivas, Çorum, Amasya, Yozgat, Gümüşhane, Bayburt, Erzurum, Erzincan ve çevresini kapsayan geniş bir alanda görülmektedir. Ülkemizde 2002-2017 tarihleri arasında toplam KKKAH sayısı 10562 olarak bildirilmiş, bunların 501 tanesinde ölüm görülmüştür. Ölüm oranı ülkemizde % 4,74’dür.
Hastalık mevsimsel özellik göstermektedir. Genel olarak Nisan ve Ekim ayları arasında ortaya çıkmaktadır. Haziran ve Temmuz aylarında hasta sayısı en yüksek seviyeye ulaşmaktadır. Olguların % 60’ ında kene teması öyküsü olduğu ve % 90’ ının çiftçi olduğu bildirilmektedir.
Etken
Etken virüs, Bunyaviridae ailesinin Nairovirus grubuna dahil bir RNA virüsüdür. Hyalomma cinsi kenelerle bulaşmaktadır. Virüs; dezenfektanlara ve çevre şartlarına dayanıksızdır. Konak dışında yaşayamamaktadır. Kuru havada 56°C' de 30 dakikada, sodyum hipoklorit ve % 2’ lik gluteraldehit gibi dezenfektanlarla ve mor ötesi ışınlarla kolayca inaktive olmaktadır. Kanda 40 °C' de 10 gün yaşayabilmektedir.
Bulaş
Hastalık, insanlara kenelerin kan emmesi ya da kenelerin elle ezilmesi esnasında bulaşabilmektedir. Viremik hayvanların vücut sıvıları ve dokuları ile ve hastaların vücut sıvıları ile temasla da bulaş olabilmektedir. Virüs kenelerde ömür boyu kalmakta ve çoğalabilmektedir.. KKKA hastalığının bulaşmasında Hyalomma cinsi kenelerin daha önemli bir yeri olmasına karşın, yaklaşık 34 kene türü bu hastalığı bulaştırabilmektedir. KKKA hastalığının en etkiniyolojik (Tükrçe’de böyle bir kelime yok, bunu açıklayabilir misiniz? Not: Dilci öğretim üyelerinden araştırıldı.) vektörü Hyalommma marginatum marginatum olarak saptanmıştır.
Veterinerler, mezbaha işçileri, tarım ve hayvancılıkla uğraşanlar ve endemik bölgelerdeki hastanelerde görev yapan sağlık çalışanları risk grubunda yer almaktadırlar. Özellikle ağız, burun, dişeti, vajina ve injeksiyon yerinde kanaması olan hastaların kanıyla korunmasız temas sonucunda infeksiyon riski % 8,7 iken; iğne batmasında risk % 33 oranındadır. En yüksek bulaştırıcılığa perkütan yaralanma neden olmaktadır. Anneden çocuğa geçiş ve laboratuvar çalışanlarının viral materyal ile korunmasız teması sonucu bulaş da bildirilmiştir.
Klinik Özellikleri
Kene ısırığı sonrası veya infekte hayvanlardan insana bulaşta hastalığın inkubasyon süresi 2-5 gün iken; hastane kökenli infeksiyonlarda inkubasyon süresi ortalama 3-9 gün olarak bildirilmektedir. İnkübasyon döneminden sonra hastalık ani başlayan üşüme titreme, ateş, baş ağrısı, kas ve sırt ağrısı ve eklem ağrıları ile ortaya çıkmaktadır. Ardından bulantı, kusma ve karın ağrısı eklenmektedir. Ekstremitelerde dayanılamayacak kadar şiddetli ağrılar olabilir. Bazı vakalarda diyare görülebilir. Konjunktiva tutulumu, yüzde ve boyun bölgesinde dikkati çeken kızarıklıklar sıklıkla gözlenmektedir. Peteşiyal döküntüler görülebilmektedir. Tüm vakaların yaklaşık % 75’ inde tipik kanama bulguları ortaya çıkmakta; burun, diş eti, gastrointestinal sistem, akciğer ve genitoüriner sistem kanamaları görülebilmektedir. Kanamalar genelde hastalığın 3-7. günleri arasında ortaya çıkmaktadır. Başlangıçta boyun ağrısı, huzursuzluğu olan vakaların % 10-25’ inde ajitasyon veya depresyon, koma gibi giderek ciddileşen santral sinir sistemi bulguları gelişebilmektedir. Bu gibi vakalarda prognoz kötüdür.. Santral tutulum olan vakalarda ölüm oranları % 30-50’ lere kadar çıkabilmektedir.
Laboratuvar bulguları
Anemi, lökopeni veya lökositoz, trombositopeni, ALT (alanin aminotransferaz), AST (aspartat aminotransferaz), kreatin fosfokinaz (CPK), laktat dehihrogenaz (LDH) ve gama glutamiltransferaz (GGT) düzeylerinde artış görülebilmektedir. Kanama zamanı, PZ (protrombin zamanı), INR (International Normalized Ratio) ve aPTT (aktive parsiyel tromboplastin zamanı) düzeylerinde uzama, fibrin yıkım ürünlerinde artış ve fibrinojende azalma gözlenebilmektedir.
Tanı
Hastalardaki ateş, halsizlik, kanama gibi klinik semptomlarla birlikte endemik bölgeden gelme, kene ısırığı veya kene teması öyküsü olması, hasta insanların veya hayvanların kan veya dokularıyla temas etmesi önemlidir. Endemik bölgeye seyahat öyküsü KKKA tanısı açısından önemlidir.
Hastalığın ilk haftası içerisinde virüs izolasyonu, antijen testleri ya da virüsün RNA’sının saptanması en uygun tanı testleridir. Hastalığın altıncı gününden itibaren virüse karşı gelişmiş antikorlar serumda ELISA veya IFA yöntemi ile tespit edilebilmektedir. Hastalığın ortalama 7-9. günlerinden itibaren Ig M ve Ig G sınıfı antikorlar ortaya çıkmakta, ilerleyen gün ve haftalarda ise titreleri artmaktadır. Serum Ig M düzeyleri dört aya kadar tespit edilebilirken, IgG düzeyleri ise beş yıl kadar pozitif kalabilmekte ve zaman içerisinde tespit edilemeyecek düzeylere gerileyebilmektedir.
Tedavi
KKKA hastalığının tedavisinde destek tedavisi esas tedaviyi oluşturmaktadır. Uygulanan destek tedavisinin düzenlenmesinde hastanın hem vital bulgularının hem de laboratuar değerlerinin takibi önem taşımaktadır. Hastalara gerektiğinde trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve eritrosit süspansiyonu gibi kan ürünleri ile destek tedavisi uygulanmaktadır. Ağır ve çoklu organ yetmezliği gelişen hastalarda sıvı-elektrolit replasmanı, gerektiğinde diyaliz uygulanması, hatta yoğun bakım ve solunum desteği gerekebilmektedir.
Hastalığın henüz özgül bir antiviral tedavisi bulunmamaktadır. Genelde hafif olgular kendiliğinden iyileşebilmektedir. KKKA’ da etkinliği tartışılan ve günümüzde hastalığın özgül tedavisinde kullanılabilen tek ilaç seçeneği ribavirin’ dir. Ribavirinin yapılan in vitro çalışmalarda hücre kültürlerinde virüs replikasyonunu durdurabildiği saptanmıştır. Ayrıca ribavirinin enfekte farelerde virüs replikasyonunu azalttığı, organ patolojilerini önleyebildiği ancak viremiyi engelleyemediği saptanmıştır.
Korunma ve Kontrol
Bütün infeksiyon hastalıklarının kontrolünde olduğu gibi KKKA hastalığında da korunma ve izolasyon önlemleri büyük önem taşımaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ nün önerilerine göre hastanın kan ve vücut sıvıları ile korunmasız temastan kaçınılmalıdır. Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan (hayvan barınakları, piknik amaçlı gidilen su kenarı, otlak şeklindeki yerler, çalı çırpı ve gür ot bulunan yerler, av alanları, orman vb.) kaçınılması gerekmektedir. Bu gibi yerlere gidenler mümkünse açık renkli elbiseler tercih etmeli, vücutta açık kısım kalmamasına dikkat etmeli, dönüşte mutlaka kene yönünden elbiselerini ve vücudunu kontrol etmelidir. Vücutta kene saptanması durumunda en kısa zamanda vücuttan uygun yöntemlerle uzaklaştırılmalıdır. Hayvancılıkla uğraşanlar hayvanlarını kenelere karşı düzenli olarak ilaçlamalı ve hayvan barınakları kenelerin yaşayamayacağı şekilde yapılmalıdır. Kene saldırılarından korunmak için repellent olarak bilinen böcek kovucular cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek kullanılabilmektedir.
KAYNAKLAR
1- Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Esener H. Characteristics of patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact of oral ribavirin therapy. Clin Infect Dis; 39: 284-287, 2004.
2- Elaldı N. Kırım-Kongo hemorajik atesi epidemiyolojisi. Klimik Dergisi; 17 (3): 151-56, 2004.
3- Bodur H. Kırım-Kongo kanamalı atesi ve DAS yönetimi. 5.Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongre Kitabı; 509-520, 2007.
4- Vorou RM. Crimean-Congo hemorrhagic fever in southeastern Europe. Int J Infect Dis; 13(6): 659-62, 2009.
5- Fisher-Hoch SP, Khan JA, Rehman S, Mirza S, Khurshid M, McCormick JB. Crimean Congo-haemorrhagic fever treated with oral ribavirin. Lancet; 346: 472-475, 1995.
6- Bakır M, Uğurlu M, Dokuzoğuz B, Bodur H, Taşyaran MT, Vahaboğlu H. ve the Turkish CCHF Study Group. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in middle Anatolia: A multicentre study of clinical features and outcome measures. J Med Microbiol; 54: 1-5, 2005.
7- Watts DM, Ksiazek TG, Linthicum KJ, Hoogstraal H. Crimean-Congo hemorrhagic fever. In Monath TP, ed. The arboviruses: Epidemiology and Ecology, 2: 177-260, 1988.
8- Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. The efficacy of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis, 36 (12): 1613-8, 2003.
9- Vatansever Z. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi epidemiyolojisinde çevresel, vektörel, iklimsel değişikliklerin rolü. 3. Ulusal Viroloji Kongre Kitabı, Bursa, 203-6, 2007.
10- Ergonul O ve Whitehouse CA. Crimean-Congo hemorrhagic fever: A Global Perspective; 59-74, 2007.
11- Papa A, Bino S, Velo E, Harxhi A, Kota M, Antoniadis A. Cytokine levels in Crimean-Congo haemorrhagic fever. J Clin Virol; 36 (4): 272-6, 2006.
12- Burt FJ, Leman PA, Smith JF, Swanepoel R. The use of a reverse transcription polymerase chain reaction for the detection of viral nucleic acid in the diagnosis of Crimean-Congo haemorrhagic fever. J Virol Methods; 70(2): 129-37, 1998.
13- CDC. Managment of patients with suspected viral haemorrhagic fever. Morb Mortal Wkly Rep; 37 (Suppl 3): 1-16, 1988.
14- Tasyaran MA ve Özkurt Z. Kırım-Kongo hemorajik atesi: Tedavi ve korunma. Klimik Dergisi; 17: 157-60, 2004.
15- T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Kırım Kongo kanamalı ateşi. 1. Baskı: Ankara, 2005.