Uzm. Dr. Bengü GİRENİZ TATAR

Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

 

Gebelik ve Torch Enfeksiyonları

Gebelik ve doğum sırasında doğum kanalından geçen enfeksiyonlar düşük, ölü doğum, prematürite, intrauterin büyüme geriliği ve konjenital malformasyonlara yol açabilmesi nedeniyle erken teşhiş  ve tedavi önemlidir. TORCH grubu enfeksiyonlar;

T: Toksoplasmozis
O: Others (Varicella Zoster (suçiçeği) ve Hepatit B, Leptospirozis, Epstein Barr Virus(EBV), HIV,  Human Parvovirus B19)
R:Rubella (kızamıkçık)
C: Citomegalovirus
H: Herpes virus

 

Toksoplasmozis

Etken Toksoplasma gondii  parazitidir. Bağışıklık sistemi sağlıklı olanlarda ve gebe olmayan insanlarda bu enfeksiyon fark edilmeden geçirilmektedir. Annenin aktif enfeksiyonu geçirdiği gebelik dönemine göre bebeğe bulaşma ve hasar oluşturma olasılığı değişmektedir. Gebeliğin erken döneminde enfeksiyon geçirildiyse bebeğe bulaşma olasılığı düşük fakat bebek enfekte olursa hasar gelişme olasılığı yüksektir. Gebeliğin son trimestrinde  geçirilen  enfeksiyon  bebeğe  yaklaşık %60 bulaşla sonuçlanabilmektedir.

Bulaş yolları;

• az pişmiş et ürünleri ile doku kisti formu ile ,
• dışkıyla atılan ookistin toprakla teması ve sebze ve meyvelerin iyi yıkanmadan tüketilmesi ile,
• annenin gebeliği sırasında toksoplasmozis geçirmesi ile plasentadan bebeğe geçmektedir.

Toksoplasmozis bir kere geçirilir ve hayat boyu bağışıklık kazanılır. Dolayısıyla gebelikten önce bu hastalığı geçirmiş olanlarda hastalığı tekrar geçirmek mümkün değildir. Gebelik öncesinde Toksoplasmozise karşı oluşan antikorlardan Ig G tipi antikorun tespit edilmesi enfeksiyonun daha önce geçirildiğini gösterir. Ig G tipi antikor negatif ise kişi hastalığı geçirmemiştir ve gebelik sırasında  korunma önlemleri alınmalıdır.

Korunma önlemleri;

• İyi pişmemiş et, çiğ et, iyi yıkandığından şüphe duyulan sebze ve meyve, pastörize olmamış süt tüketilmemelidir.
• Çiğ et ile temas edildiyse sonrasında eller çok iyi yıkanmalıdır.
• Evde kedi varsa evden çıkarılmamalı, çiğ et yedirilmemelidir. Kedinin kumunu mümkünse bir başka kişi tarafından değiştirilmesi, eğer bu mümkün değilse mutlaka eldiven giyilmeli ve sonrasında eller yıkanmalıdır.

 

Tanı;

 Taramada gebe kanında Toksoplasma’ya karşı gelişen Ig G ve Ig M antikorları bakılır.

• Toxo Ig M negatif Toxo Ig G negatif ise hastalık geçirilmemiş(bağışıklık yok),
• Toxo İgM negatif Toxo İgG pozitif ise geçirilmiş hastalık ve bağışıklık var,
• Toxo İgM pozitif Toxo İgG negatif ise akut enfeksiyon,
• Toxo İgM negatif Toxo İgG önce negatif sonra pozitif olduysa veya 3 hafta arayla bakıldığında 4 kat titre artışı var ise akut hastalık demektir.

Ig M tipi antikorlar aktif enfeksiyon göstergesi olsa da bazen 1 yıla kadar pozitif kalabimektedir. Ig G avidite testi ile aktif ve geçirilmiş enfeksiyon ayrımı yapılabilmektedir.  Yüksek avidite hastalığın daha önceden geçirilmiş enfeksiyonu göstermektedir. Annede aktif hastalık saptandığında  ise bebeğe geçişi araştırmak için amnion sıvısında PCR yöntemiyle parazit DNA’sı aranarak anlaşılır.

 

Tedavi;

Annede enfeksiyon tespit edilir ise spiramycin başlanır. Bebekte enfeksiyon tespit edildiğinde ise tedaviye primetamin/sulfodiazin eklenir. Tedavi, enfeksiyonun anneden bebeğe bulaşmasını önlemez ama bebekte oluşabilecek sakatlıkların şiddetini azaltır. Erken dönemde bebeğe bulaştığı ispatlanırsa aileyle gebeliği sonlandırma seçeneği tartışılmalıdır.

 

Rubella (Kızamıkçık)

Damlacık yoluyla bulaşan viral döküntülü bir hastalıktır. 2-3 hafta kuluçka süresinden sonra yüzden başlayan, gövdeye, kollara, bacaklara yayılan ve 3 gün içinde kaybolan döküntüler oluşur. Ateş, eklem ağrıları kulak arkası ve ensedeki lenf bezlerinde şişme ile karakterizedir. Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirli bir hastalık olmasına rağmen gebelik sırasında geçirildiğinde bebekte sağırlık, katarakt, retinopati, mikroftalmi, glokom , kalpte ana damarlarda darlık, kalpte delik oluşturabilir.

Gebenin kızamıkçıklı bir hastayla temas ettiğinden şüphe ediliyorsa Rubella Ig G bakılır. Ig G pozitifse hastalığı daha önce geçirmiş demektir. Eğer Ig G negatifse iki kez 3 hafta arayla Rubella IgM bakılır. Ig M negatifse hastaya mikrop bulaşmamış demektir. Ig M pozitifse aktif hastalık geçiriyor demektir. Gebeliğin ilk 3 ayında mikrop alındıysa bebeğe bulaşma olasılığı yüksektir ve aileyle gebeliği sonlandırma seçeneği tartışılmalıdır, gebeliğin geç dönemde  bebeğe bulaşma olasılığı düşüktür. Kordon kanında Rubella antikorları araştırılarak bebeğe hastalığın bulaşıp bulaşmadığı saptanabilir

 

Sitomegalovirus (CMV)

 CMV enfeksiyonu çoğunlukla klinik vermeden geçirilir.  Boğaz ağrısı, ateş, eklem ağrısı, lenf bezlerinde büyüme gibi şikayetler olguların çok az kısmında görülebilir.  Bebeğe bulaşması riski gebeliğin ilk yarısında geçirilen  enfeksiyonda daha yüksektir. Bebekte düşük doğum ağırlığı, mental gerilik, sarılık, karaciğer ve dalakta büyüme, kanama problemleri, görme ve işitme bozuklukları  gelişebilir. Annedeki CMV enfeksiyonunu veya bebeğe bulaşmasını önleyen bir tedavi yoktur. Tanıda Ig M ve IgG tipi antikorlara bakılır ve gerekli ise avidite testi yapılır.

• CMV Ig G negatif, Ig M negatif ise CMV ile karşılaşmamış
• CMV Ig G pozitif, Ig M negatif ise geçirilmiş CMV enfeksiyonu, ileri araştırmaya gerek yoktur.
• CMV Ig G pozitif, Ig M pozitif, Ig G aviditesi yüksek: Tekrar eden CMV enfeksiyonu. Sadece seri ultrason muyaneleri ile takip edilir. Ig G aviditesi düşük: aktif enfeksiyonu gösterir. Ultrason ile takip edilmesi ve amniosentezle amniotik sıvıda PCR yöntemiyle CMV araştırılması gereklidir.

 

Herpes ( HSV)

Herpes simplex tip1 ve tip 2 olmak üzere iki çeşit herpes simplex virüs vardır. HSV tip1 genital olan ve olmayan herpetik hastalıklardan tip 2 ise sadece genital herpetik hastalıklardan sorumludur. HSV tip I klasik olarak ağız ve dudak çevresindeki uçukların nedenidir. Virüs cinsel yolla (HSV tip 2) yada hastalık sırasında direkt yaraya temasla bulaşır. Virüsle bir kez bulaştıktan sonra kalıcı bağışıklık sağlanmaz. Virüs vücuttaki sinir köklerinde latent (gizli) döneme geçer ve ömür boyu vücutta kalır.

 

Genital Herpes Enfeksiyonu

Primer Enfeksiyon: İlk kez virus bulaştığında ortaya çıkan hastalıktır. Etken genellikle HSV 2’dir. Primer enfeksiyonda virusun alınmasından sonraki 3-6 gün içinde genital bölgede kırmızılık, kaşıntı başlayıp, ağrılı içi sıvı dolu ufak lezyonlara dönüşür. Veziküller açılır ve ağrılı açık yaralar oluşur. 2-4 hafta içinde bütün şikayetler ortadan kaybolur. Reküren (tekrarlayan) enfeksiyon: Genellikle geçirilen ilk hastalıktan sonra oluşan alevlenmeler daha az şiddetlidir ve hafif şekilde atlatılır.

Bebeğe herpes enfeksiyonu ;plasenta aracılığı ile (%5), doğum sırasında (%85) ve doğum sonrasında (%10) geçer. Gebelikte ilk kez herpes enfeksiyonu geçiriliyor olması daha sık yeni doğan herpesine neden olurken reküren (tekrarlayan) enfeksiyon geçiren gebelerde yeni doğan nadir etkilenmektedir. Yeni doğanda herpes hastalığı 3 şekilde görülür. %45’inde deri, göz ve ağız, %30’unda merkezi sinir sistemi, %25’inde organ sistemleri etkilenir. Yaygın organ tutulumu olmayan herpes hastalığı olanlar antiviral tedaviye iyi cevap verir. Fakat yaygın tutulum olan bebeklerde tedaviye rağmen hastalık %30 ölümle sonuçlanır ve yaşayanların da yarıya yakınında kalıcı hasarlar kalır. Gebelikte tekrarlayan genital herpes alevlenmeleri olan hastalara 36. haftadan itibaren doğuma kadar tedavi verilerek hastalık baskılanır. Doğum eylemi başladığı sırada ya da annenin suyu geldiğinde genital bölgede yukarda bahsedilen yaralar yoksa normal doğum tercih edilmelidir. Fakat herpetik lezyonlar varsa sezaryen ile doğum yapılması önerilir.

 

Suçiçeği (Varicella Zoster)

Hastalığın etkeni varicella zoster virusudur. Erişkinlerin %95’i enfeksiyonu geçirmiş ve bağışıktır. Enfeksiyona karşı bağışıklığı olmayan suçiçeği geçirmemiş ergenlerde ve erişkinlerde 2 doz olacak şekilde suçiçeği aşısı yapılması önerilir. Gebelerde bu aşı canlı virüs aşısı olduğundan uygulanması önerilmez. Suçiçeği geçiren bir hasta ile temas eden gebeye daha önce suçiçeği geçirmediyse varicella zoster immunglobulini yapılmalıdır. Anne hastalığı daha önce geçirip geçirmediğini bilmiyorsa kanda Varicella Ig G antikoruna bakılır. Gebeliği sırasında suçiçeği geçirildiği takdirde bulaşıcılık ve doğumsal varicella hastalığı bakımından özellikle 13–20. gebelik haftası risklidir. Doğumsal varicella hastalığında bebekte göz, beyin ve böbrek etkilenir. Cilt ve kemikte şekil bozuklukları gelişir. Gebeliğin son dönemlerinde annenin suçiçeği geçirmesi durumunda ise bebekte sadece suçiçeği döküntüleri olur. Eğer annede suçiçeği doğumdan önceki 5 gün içinde veya doğumdan sonraki 2 hafta içinde ortaya çıkarsa anneden bebeğe hastalıktan koruyacak olan antikorlar daha geçmemiş olduğundan bebeğe mutlaka varicella zoster immunglobulini yapılmalıdır.